• Điền đơn
  • Xem lại
  • Hoàn tất

eClaim - Điền Đơn

I. THÔNG TIN CHUNG


Có liên quan   Không liên quan

II. YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TỬ VONG/ BỆNH HIỂM NGHÈO/ THƯƠNG TẬT


Thông tin bắt buộc
Thông tin bắt buộc
Thông tin bắt buộc
Do Tai nạn   Không do Tai nạn

III. THÔNG TIN GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM KHÁC


IV. CAM KẾT


Tôi/ Chúng tôi cam kết rằng tất cả thông tin kê khai tại Giấy yêu cầu này là hoàn toàn chính xác, đúng sự thật và Tôi/Chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự chính xác của những thông tin trên.

Tôi/ Chúng tôi đồng ý cho phép bất cứ Bác sỹ, tổ chức y tế, Công ty bảo hiểm, Công ty tái bảo hiểm, các tổ chức hay cá nhân nào có hồ sơ hay có thông tin về Người được bảo hiểm được phép cung cấp cho Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Mirae Asset Prévoir hay bất cứ Người đại diện nào của Công ty thông tin mà Công ty yêu cầu.

V. TẢI LÊN CÁC TÀI LIỆU


Tài liệu không vượt quá 3MB.
Chỉ tải những tài liệu: .xls, .xlsx, .doc, .docx, .jgp, .png, .jpeg, .pdf
Vui lòng cung cấp tất cả các tài liệu liên quan.
Kéo các tập tin vào đây